介護の壁 第２回 介護保険
６５歳の誕生日を迎える前後に市区町村から交付される介護保険被保険者証ですが、実はこのままでは介護保険サービスを利用することができないことはご存知でしょうか？
第二回の「介護の壁」では、介護保険を利用するまでの流れや使えるサービスなどについてご紹介します。
介護保険の申請の流れ
介護保険のサービスを利用するためには、まずは要介護認定を受けることが必要です。要介護認定とは、介護が必要な方（被保険者）に対して「介護保険のサービスがどのくらい必要なのか」を知るために行う認定のことで、被保険者が住んでいる市町村の窓口で申請することができます。
申請には６５歳以上の方（第１号被保険者）の場合は介護保険被保険者証を、４０～６４歳までの方（第２号被保険者）の場合は医療保険証が必要になるので、忘れないように市町村の窓口に持参しましょう。被保険者本人や家族が申請することが難しい場合は、地域包括支援センターでも代行することが可能なので、初めての申請で困ったときは地域包括支援センターに問い合わせてみるのもおすすめです。
窓口での申請を行うと、申請者に対して認定調査員による聞き取り調査が実施されます。認定調査を行う場所は基本的に自宅ですが、申請者が入院している場合は病院で実施することも可能です。認定調査員が聞き取った内容と主治医の意見書をもとにしてコンピュータによる要介護認定の区分判定（一次判定）を出し、その後一次判定をもとに介護・福祉・医療の専門家によって構成される介護認定審査会による審議を行い、最終的な介護度の決定（二次判定）が行われます。
申請から二次判定が出るまでの期間は、約３０日程度を目安としています。申請者には、認定結果通知書とともに要介護度が印刷された介護保険被保険者証が郵送されて、介護保険の申請は終了となります。もし要介護認定の結果に納得できない場合は、要介護認定の通知を受け取った翌日から６０日以内に都道府県に設置されている介護保険審査会に不服の申し立てをするか、区分変更申請を行うとよいでしょう。
要支援・要介護とは
要介護認定は、「要支援１、２」と「要介護１～５」、「自立（非該当）」の８段階があります。介護保険のサービスを利用することができるのは、「要支援１～２」と「要介護１～５」の認定を受けた方のみです。もし「自立（非該当）」と認定されてしまった場合は、介護保険のサービスを利用することができないので注意しましょう。
介護保険制度の要介護度は、病気の程度によって左右されるものではありません。その方に対して、どの程度介護の時間がかかるのかを基準に判定されます。例えば、認知症の高齢者で徘徊等の症状がある場合は、見守りの時間が相当必要だと判断され、「要介護」判定が出ます。一方、終末期のがん患者であっても投薬以外は特に介護を必要としていない場合は「要支援」が出ることもあります。
８段階の状態の詳細は以下のとおりです。
介護保険のサービスを利用する際、要支援と要介護では利用できるサービスや回数の上限が異なります。施設への入所を考えていたり、週に３回程度デイサービスを利用したいと考えていたりする方にとっては、要支援２が出てしまうと希望するサービスを受けることができなくなることから生活に支障が出るといっても過言ではありません。
要介護認定における要支援２と要介護１の違いは大きく分けて２つ
まず１つめは、認知機能の状態の差です。要支援２では認知機能に低下はみられず、適切にサービスを利用すれば、要介護状態になることを防ぐことができると考えられています。一方要介護１では、軽度の認知機能低下がみられることに加えて、要支援状態への回復が難しいと判断された場合に認定を受けることになります。このように、認知機能の低下の有無や、回復の見込みがあるかどうかが、要支援２と要介護１を分ける大きな差と言えるでしょう。
また、６カ月程度以内に心身の状態に変化がみられるかどうかも、要支援２と要介護１の状態の違いの１つです。厚生労働省の定めた条件でもある「認知機能や思考・感情等の障害により予防給付等の利用に係る適切な理解が困難である場合（目安として認知症高齢者の日常生活自立度Ⅱ以上）」と、「短期間で心身の状態が変化することが予測され、それに伴い、要介護度の重度化も短期的に生ずるおそれが高く、概ね６か月程度以内に要介護状態等の再評価が必要な場合」のうち、いずれも該当しない場合は要支援２、どちらか１つでも該当する場合は要介護１と認定されることになります。
介護保険で利用できるサービス
介護保険で利用できるサービスには、要支援と認定された方が利用できるサービス（予防給付）と、要介護と認定された方が利用できるサービス（介護給付）の２種類があります。
要支援の方が利用できるサービスは予防給付と呼ばれ、要介護状態になることを予防することに適した軽度者向けの内容であることを特徴としています。サービスを利用するには地域包括支援センターと契約することが必要で、地域包括支援センターの作成したケアプランに沿ってサービスが提供されます。要支援２の認定が出ている方のサービスの目安は、訪問型サービス（訪問介護等）であれば週２回、通所型サービス（デイサービス等）で週２回程度のサービスを利用することができます。
いっぽう、要介護の方が利用できるサービスは介護給付と呼ばれています。利用者の希望や生活状況等に合わせて、居宅介護支援事業所のケアマネジャーがケアプランを作成することで利用することができます。要支援では利用のできなかった夜間対応型訪問看護や定期巡回・順次対応型訪問看護などのきめ細かいサービスや、介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院等の施設への入所が可能になることも、要支援のサービスとの大きな違いと言えるでしょう。
介護サービスの負担
要支援と要介護では、必要とするサービスの時間（量）が異なるため、介護保険から支給される金額も異なります。具体的な金額は以下のとおりです。
限度額は毎月支給されますが、使わなかった分は翌月に繰り越すことはできません。限度額に収まるようにケアマネジャーが作成したケアプランをもとに金額を算定し、収入に応じて使用した金額の１～３割を利用者が負担することになります。
また、おむつや食費、介護専用の寝具、衣類等は介護保険サービスの適応外となるため、デイサービスなどを利用する場合は、介護サービスの利用料の自己負担分（１～３割）に加えて、食費等の実費の支払いが必要です。 もし介護者の入院等などの緊急事態の際に限度額を超えてサービスを利用した場合、超えてしまった分は利用者が１００％負担することになるため、事前にいくらになるのか金額をしっかりとケアマネジャーに確認をしてから利用するようにするとよいでしょう。
次回は、介護施設のなかの民間施設につきまして取り上げていきます。
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